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"상한액 넘는 의료비, 보험사가 줄 필요 없다"

시간:2010-12-5 17:23:32  작성자:핫스팟   출처:패션  查看:  评论:0
内容摘要:<앵커>1세대 실손보험 가입자로 의료비 돌려받고 계신 분들 이 소식 알아 두시면 좋겠습니다. 건강보험공단에서 환급받는 금액은 보험사에서 보상받을 수 없다는 대법원 판단이

<앵커>1세대 실손보험 가입자로 의료비 돌려받고 계신 분들 이 소식 알아 두시면 좋겠습니다. 건강보험공단에서 환급받는 금액은 보험사에서 보상받을 수 없다는 대법원 판단이 처음으로 나왔습니다. 이번 판결로 받을 수 있는 보상금이 달라질 수 있습니다.

여현교 기자가 설명해 드립니다.

<기자>

지난 2008년에 1세대 실손보험을 가입한 김 모 씨.
약관엔 건강보험공단이 부담하는 급여 외에, 가입자가 낸 진료 비용 '전액'을 보험사가 보상한다고 돼 있습니다.
그런데 지난 2021년 김 씨가 척추협착증을 진단받고 치료비 673만 원을 청구했는데 보험사는 지급을 거부했습니다.
이 가운데 111만 원은 '본인부담 상한제'에 따라 김 씨가 건보공단으로부터 돌려받을 수 있는 금액이란 겁니다.
본인부담 상한제는 개인 소득에 따라 상한액을 정하고 연간 의료비가 이를 넘어서게 되면 공단이 초과분을 환급해 주는 제도입니다.
가계의 과도한 의료비 부담을 막기 위해 지난 2004년부터 시행되고 있습니다.
2009년 이후 판매된 실손보험 표준약관엔 이 환급액을 중복보상하지 않는다는 내용이 포함됐습니다.
하지만 2009년 이전 1세대 보험 약관엔 이 조항이 명시돼 있지 않아 보험사와 가입자 간 분쟁이 이어졌습니다.
김 씨 소송에서도 1심 재판부는 공단 환급액은 보험사에 지급 의무가 없다고 봤지만, 2심 재판부는 약관이 모호할 경우 가입자에게 유리하게 해석해야 한다며 김 씨 손을 들어줬습니다.
대법원은 지급 대상이 아니라고 결론 내렸습니다.
약관 내용은, 보험사는 가입자가 '최종적으로' 부담하는 금액을 보상한다는 걸로 봐야 하는데, 환급금은 가입자가 지출한 금액이 아니라는 겁니다.
이 논란과 관련한 대법원의 첫 판결로, 8백만여 명에 달하는 1세대 실손 보험 가입자들의 보험금 수령에 영향을 미칠 걸로 보입니다.
(영상편집 : 채철호, 디자인 : 조수인)
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